Cela vous a-t-il déjà traversé l’esprit?

  • Penser qu’utiliser votre régime d’assurance collective de façon malhonnête dans votre propre intérêt n’est pas grave.
  • Comme vous payez des primes d’assurance collective élevées, vous êtes en droit de les utiliser pour ne pas les perdre.
  • Vous pourriez changer la date sur le reçu, comme ça, vous obtiendriez un remboursement complet au titre de votre demande de réclamation.

Pensez-y à deux fois.

Qu’il soit question de falsifier une demande de réclamation juste une fois ou qu’il s’agisse d’une manœuvre frauduleuse à plus grande échelle en continu; peu importe la forme de fraude, cela n’en demeure pas moins de la fraude. Il s'agit d’un vrai crime avec de vraies conséquences.

Qu’est-ce que la fraude en assurance collective?

La fraude en assurance collective (assurance maladie complémentaire et assurance dentaire) peut survenir lorsqu’une clinique, un établissement, un fournisseur ou un individu transmet délibérément des renseignements faux ou erronés concernant un traitement ou un service. Voici les formes de fraude les plus courantes en assurance collective :

Facturation de services non rendus

Inventer des demandes de réclamation en utilisant les renseignements sur un patient réel ou gonfler une facture de frais superflus pour des services qui n’ont jamais été rendus.

Utilisation d’un code pour des services ou des produits plus coûteux

Émettre une facture pour des services ou produits qui coûtent plus cher que ceux qui ont été réellement fournis. Par exemple, émettre une facture pour une attelle de genou sur mesure avec composants rigides alors que la patiente ou le patient n’a reçu qu’une genouillère  à enfiler en néoprène.

Présentation de demandes de réclamation falsifiées

Altérer un reçu existant d’une demande de réclamation, comme changer la date ou le montant en dollars, afin de réclamer deux fois le même service.  

Facturation séparée

Soumettre des factures séparément pour des services qui auraient normalement été regroupés en un seul service. Par exemple, un dentiste qui émet une facture pour chaque étape de l’extraction d’une dent, soit une facture pour l’enlèvement de la dent, une facture pour l’incision et une autre pour le drainage alors que tout cela fait partie du processus de l’extraction dentaire qui constitue un seul service.

Facturation abusive ou de services non nécessaires

Émettre une facture pour des services qui ne sont pas nécessaires.  Par exemple, un électrocardiogramme est facturé pour une patiente ou un patient qui s’est foulé la cheville.

Ristournes

Les récompenses données pour inciter les cliniques, les établissements et les fournisseurs à utiliser des services ou des produits particuliers.

Falsification des dossiers des patients

Indiquer un diagnostic falsifié afin de justifier la facturation de tests, de produits, de soins ou d’autres procédures qui ne sont pas nécessaires au point de vie médical.

Opérations liées à la coassurance

Le montant des frais facturés est supérieur à celui de la quote-part lorsque les services ont été payés en entier par le régime d’assurance collective, ou dans le cas d’une exonération de la quote-part et d’une surfacturation à l’assureur.

Dans de nombreux cas, comme ceux cités en exemple ci-dessus, la membre ou le membre de régime devient partie de la fraude en soumettant une demande de réclamation sachant qu’elle est trompeuse ou en acceptant un gain financier ou une ristourne ou récompense de la part d’une clinique, d’un établissement ou d’un fournisseur.

Vous ne savez toujours pas reconnaître la fraude avec certitude? Nous vous invitons à faire ce test.

 

La fraude en assurance collective concerne tout le monde et nous avons la responsabilité commune de la signaler lorsque nous la voyons. Si vous soupçonnez qu’une collègue ou qu’un collègue, ou même qu’un fournisseur de soins de santé ou de services dentaires, commet une fraude en assurance collective, vous pouvez le signaler à l’Unité des enquêtes spéciales de l’Assurance vie Équitable par courriel à l’adresse siu@equitable.ca ou par l’entremise de notre ligne de dénonciation des fraudes au numéro 1 800 265-8899.  Vous pouvez également le signaler de façon anonyme par l’intermédiaire de ce lien : https://www.clhia.ca/web/clhia_lp4w_lnd_webstation.nsf/page/10162E0FA74DE298852583300051419F!OpenDocument