En fournissant une couverture d'assurance collective, votre employeur investit dans votre santé et celle de votre famille. En tant que membre de régime, vous partagez la responsabilité de protéger votre régime d’assurance collective contre les abus.
L’abus des garanties d'assurance collective vous touche directement, en tant que membre de régime. Il peut faire en sorte que le coût du régime d’assurance collective augmente, entrainant potentiellement une augmentation des primes ou dans certains cas, une réduction ou une perte de couverture.
À quoi ressemble un abus des garanties d’assurance collective?
Un abus des garanties d'assurance collective peut se produire de plusieurs façons :
- Une fournisseuse ou un fournisseur de soins de santé facture en trop pour un service, ou facture pour un traitement ou un service qui n’a pas été fourni ou encore, fournit des services médicaux qui ne sont pas nécessaires.
- Une membre ou un membre de régime soumet une demande de réclamation pour un service qu’elle ou il n’a pas reçu ou demande des frais plus élevés pour le service que ceux qui ont été facturés.
- Une membre ou un membre de régime et leur fournisseuse ou fournisseur de soins de santé travaillent ensemble pour soumettre des demandes de réclamation pour des produits ou des services qui ne seraient pas couverts en vertu du régime d’assurance collective ou que le membre de régime n’a pas reçus.
Par exemple :
- Facturer un traitement de spa comme massage thérapeutique, ou encore un blanchiment dentaire comme soin dentaire de routine.
- Faire l’achat de chaussures habituelles ou sportives et soumettre la demande de remboursement pour des chaussures orthopédiques.
Comment prévenir les abus des garanties d’assurance collective :
Maintenir la confidentialité de vos renseignements sur l’assurance collective, particulièrement le mot de passe et le numéro d’identification personnel de vos membres de régime. Bien que certains fournisseurs de soins de santé comme les dentistes aient besoin de votre numéro de régime ou de contrat, il est important de confirmer si le fournisseur de soins de santé est un professionnel autorisé ou membre d’une association accréditée, avant de fournir ces renseignements ou tout autre renseignement personnel.
Ne divulguez pas les particularités de la couverture ou les montants maximaux pour la garantie. Votre traitement devrait être en fonction de vos besoins médicaux et non de votre couverture.
Valider les titres de compétence d'un fournisseur de soins de santé avant de demander un traitement, un service ou un produit.
Vérifier les reçus de votre fournisseuse ou votre fournisseur de soins de santé. Veiller à ce que les renseignements qui y figurent correspondent au traitement, au service ou au produit reçu.
Ne pas laisser des formulaires de réclamation signés auprès d’un fournisseur de soins de santé ou de sa réceptionniste. Signer le formulaire seulement lorsque vous avez confirmé qu’il est exact et complet.
Signaler une activité suspecte de façon anonyme à l’Unité d’enquête sur les réclamations de l’Assurance vie Équitable au 1 800 265-8899 ou par courriel à l’adresse investigations@equitable.ca.
Ce que nous faisons pour protéger votre régime d’assurance collective contre les abus
L’Assurance vie Équitable lutte contre la fraude et l’abus liés aux garanties collectives et vous protège, vous et vos membres de régime, en déployant des efforts de détection, d’enquête et d’action.
Notre l’Unité d’enquête sur les réclamations se compose de consultants compétents se spécialisant dans la gestion des risques.
L’équipe est responsable de :
- la mise en œuvre des stratégies de prévention;
- l’enquête des factures suspectes ou de l’activité des réclamations; et
- la vérification fréquente des réclamations.
L’équipe du Service d’enquêtes et de gestion des risques liés à la fraude prend des mesures contre les activités abusives des fournisseurs de soins de santé en les retirant de la liste des fournisseurs et en recouvrant l’argent obtenu de façon inadéquate. L’équipe prend également des mesures contre les activités abusives des membres de régime, y compris la résiliation de la protection d’assurance et le recouvrement d’argent obtenu de façon impropre. Dans la plupart des cas, l’employeur sera informé de l’enquête au sujet du membre du régime.
La fraude en assurance collective est un crime.
Le programme La fraude =La fraude a été créé pour sensibiliser les Canadiens à la fraude en assurance collective (soins de santé et soins dentaires) et à ses graves conséquences. Il est porté par l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes (ACCAP) avec le soutien de ses compagnies membres. En savoir plus.
