La fraude en assurance collective se produit lorsqu’une personne soumet intentionnellement de faux renseignements ou des renseignements trompeurs à propos des garanties d’assurance maladie complémentaire ou d’assurance dentaire qu’elle reçoit en vertu du régime d’assurance collective de son employeur.

Les types de fraude qui sont le plus souvent commis par les fournisseurs de services et les membres de régime comprennent :

  • Facturation de services non rendus
  • Utilisation d’un code pour des services plus coûteux
  • Utilisation d’un code pour des produits plus coûteux
  • Demandes de réclamation en double
  • Facturation séparée
  • Services excessifs
  • Services non nécessaires
  • Ristournes
  • Falsification des dossiers des patients
  • Opérations liées à la coassurance

Trois facteurs qui peuvent inciter les fournisseurs de services et les membres de régime à commettre une fraude sont le droit, l’occasion et la justification. Ces trois facteurs représentent le triangle de la fraude bien connu qui contribue au désir de commettre une fraude.

Droit

C'est ce qui motive le crime en premier lieu. La personne vit des problèmes financiers qu’elle ne peut pas résoudre en utilisant des moyens légitimes, elle envisage donc de commettre un acte illégal pour résoudre son problème.          

Voici quelques exemples de pression qui mènent à la fraude :

  • l'incapacité de payer ses factures;
  • une dépendance à la drogue ou des problèmes de jeu;
  • le besoin de satisfaire aux objectifs de productivité; et
  • le désir de symboles de prestige, comme une plus grosse maison, une meilleure ou plus belle voiture, etc.

Occasion

L’opportunité est la méthode par laquelle la fraude peut être commise. La personne doit voir une façon qui lui permettra de résoudre son problème financier et qui présente un faible risque de se faire prendre. 

Il est primordial que l’auteur soit en mesure de résoudre son problème de façon relativement secrète, puisque plusieurs personnes commettront des crimes de col blanc pour maintenir leur statut social. Par exemple, ils pourraient voler pour cacher un problème de drogues. Si l’auteur se fait prendre, cela pourrait nuire à son statut social de la même façon que le problème sous-jacent qu’il essaie de cacher.

Justification

La plupart des fraudeurs sont des contrevenants primaires qui n’ont aucun passé criminel. Ils ne se considèrent pas comme des criminels. Ils se voient comme des gens ordinaires, honnêtes qui sont pris dans une mauvaise situation.  Par conséquent, la fraudeuse ou le fraudeur s’autojustifie pour commettre le crime.

Voici un exemple de justifications possibles : 

  • « Je ne faisais qu’emprunter de l'argent. »
  • « J’avais droit à cet argent dans le cadre de mon régime d’assurance collective. »
  • « Je ne reçois pas assez d’argent de mon employeur »
  • « Mon employeur est malhonnête et mérite de se faire escroquer. »

Cela en vaut-il la peine?

Des recherches démontrent que 75 % des assurés canadiens interrogés croient que la seule conséquence de la fraude en assurance collective est que leur prime augmentera. Seulement 25 % croient qu’ils pourraient perdre leur emploi. La vérité est que le fait de commettre une fraude en assurance collective et d'y contribuer n'est pas seulement néfaste pour vous, mais peut aussi avoir une incidence permanente sur votre conjointe ou votre conjoint, vos enfants et votre famille.  Les assureurs mettent souvent fin aux garanties des employés qui sont trouvés coupables d’avoir commis une fraude et récupèrent les sommes qui ont été obtenues illégitimement. Ils communiqueront également avec les employeurs afin de les informer du crime, ce qui pourrait mettre leur emploi en danger.

Constatez-le par vous-même – cela en vaut-il la peine?  

La fraude en assurance collective concerne tout le monde et nous avons la responsabilité commune de la signaler lorsque nous la voyons. Si vous soupçonnez qu’une collègue ou qu’un collègue, ou même qu’un fournisseur de soins de santé ou de services dentaires, commet une fraude en assurance collective, vous pouvez le signaler à l’équipe du Service d’enquêtes et de gestion des risques liés à la fraude de l’Assurance vie Équitable par courriel à l’adresse investigations@equitable.ca ou par l’entremise de notre ligne de dénonciation des fraudes au numéro
1 800 265-8899.  Vous pouvez également la signaler de façon anonyme à une plus grande échelle à l’industrie de l’assurance.