Dans la poursuite active contre les demandes de réclamation injustes visant la protection de nos titulaires de contrat d'assurance collective

Conseil

Mise en place de stratégies préventives au moyen de tactiques de conscientisation tant à l'interne qu'à l'externe. Nous sensibilisons les conseillers, les promoteurs de régime et les membres de régime aux tendances en matière d'activité frauduleuse de manière à ce qu'ils prennent conscience de leur rôle dans la dénonciation et la gestion de la fraude. Nous avons tous un rôle à jouer dans la prévention de la fraude; cela commence par la conscientisation et se termine devant la justice.

Suivi

Enquête sur une activité douteuse et collecte de preuves à l'aide d'une équipe de ressources. L'Assurance vie Équitable est membre de l'Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé (ACPFSS) et travaille en collaboration avec l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP), le Bureau de l'assurance du Canada (BAC), les corps policiers provinciaux, les conseillers médicaux et les associations médicales.

Action

Prise de mesures de recouvrement contre l'activité frauduleuse. Une fois que l'escouade des fraudes a mis l'auteur du délit sous surveillance, il est temps de passer à l'action. Notre équipe responsable des services d'enquête devient une force incontournable. L'objectif est clair, net et précis : recouvrer tous les fonds qui ont fait l'objet d'une fraude.


« Tout comme c'est le cas pour le vol, nous pouvons tous être victimes de fraude. Notre équipe veille à réduire le risque de coûts inutiles imputés à nos régimes d'assurance collective au moyen de stratégies préventives et de recouvrement. »

Consultant - demandes de réclamation frauduleuses

La prévention, notre norme
Les reçus sont exigés lors de la soumission de CHAQUE demande
de réclamation. La totalité des reçus
est exigée!

 

Le recouvrement, notre objectif
Nous avons recouvré plus de 1M$ en 2015 et plus de 11M$ depuis les débuts en 1999.

 

La confiance en notre expérience
Nos 15 années d'enquête contribuent largement à la protection des contrats.

 

Cas démontrant les tendances en matière d'activité frauduleuse

Le cas... d'une déception à la réception
Une réceptionniste dans une clinique de physiothérapie a été surprise à la création de faux reçus au profit de sa famille. L'escouade des fraudes a mené une enquête complète auprès de la clinique... et la réceptionniste a tout avoué.

RECOUVREMENT : 100 % de la somme.
CONSÉQUENCE : perte de son emploi et dossier permanent auprès des autorités provinciales.

Le cas... d'un transport en ambulance abusif
Un membre de régime a déclaré avoir été transporté en ambulance à plusieurs reprises. Après effectué une enquête auprès des services de soins de santé provinciaux, le requérant a admis avoir commis une fraude.

RECOUVREMENT : arrangements de paiement afin de recouvrer 100 % de la somme.
CONSÉQUENCE : dossier permanent auprès des autorités provinciales.

Le cas... des soi-disant séances de consultation en psychologie
Un agent d'indemnisation a remarqué des reçus modifiés. L'escouade des fraudes a contacté le fournisseur de services et a confirmé que le patient n'avait pas vu le médecin pour le service réclamé à ces dates.

RECOUVREMENT : 100 % de la somme.
CONSÉQUENCE : la personne assurée a été avisée que dorénavant, toutes les demandes de réclamation touchant sa famille seraient surveillées afin de s'assurer de leur validité.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Définition de la fraude et de l'utilisation malveillante des garanties

  • La substitution de service est une fraude. Par exemple : soumettre une demande de réclamation pour des services d'acuponcture alors que le service reçu était un massage thérapeutique. Même si votre régime d'assurance couvre la massothérapie, il s'agit tout de même d'une fraude.
  • Le fournisseur de services qui présente des demandes de réclamation pour des traitements que vous n'avez pas reçus - cela s'appelle de la fraude! Cette pratique est chose courante. Vérifiez les reçus; prenez connaissance de ce qui a été imputé à votre régime et votre employeur.
  • Les personnes qui cherchent à obtenir des traitements qui ne sont médicalement pas nécessaires est une approche considérée comme une utilisation malveillante des garanties. Les garanties d'assurance sont là pour répondre à vos besoins en santé et non votre liste de souhaits. Vous êtes responsable à l'égard de votre employeur de faire usage de vos garanties de façon adéquate, lorsque cela est médicalement nécessaire.

Nos rôles dans la prévention de la fraude

Communiquez avec l'escouade des fraudes au 1 800 265-8899
Pour dénoncer les activités douteuses et frauduleuses tout en gardant l'anonymat

Membre de régime

  • Préserver la confidentialité. Protéger les renseignements de votre contrat d'assurance comme s'il s'agissait de votre NIP.
  • Lorsque l'on vous demande des renseignements à propos de votre régime d'assurance collective (même de la part d'un fournisseur de services), vous assurer de la confidentialité des particularités de votre couverture et des maximums. Votre traitement devrait être en fonction de vos besoins médicaux et non de votre couverture.
  • Valider les titres de compétence d'un fournisseur de services avant de demander un traitement.
  • Vérifier vos reçus. Vous assurer que vous avez bien reçu les traitements qui ont été imputés à votre régime.
  • Ne jamais laisser un formulaire de réclamation non signé à la réception; les fournisseurs de services peuvent aussi commettre des actes frauduleux.

Assurance vie Équitable

  • Exiger les reçus pour toute demande de réclamation soumise.
  • Mener à bien une campagne de prévention de la fraude.
  • Effectuer des vérifications encore et encore.
  • Enquêter sur toute activité douteuse relative aux demandes de réclamation.
  • Surveiller les tendances en matière d'activité frauduleuse dans l'industrie.
  • Aider à protéger les contrats d'assurance collective contre les demandes de réclamation frauduleuses.
  • Augmenter la viabilité du régime d'assurance collective par la prévention et l'enquête sur la fraude.
  • Recouvrer le maximum des sommes, autant que possible.

« La plupart des fraudeurs ne réalisent pas que la fraude contre le régime d'assurance collective est tout simplement une fraude contre l'employeur. »

Consultant - demandes de réclamation frauduleuses